Home » Inschrijven

Inschrijving

U kunt zich inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. Na inschrijving wordt de factuur van 75 euro U toegestuurd met betalingsinstructies. 
Naam:*
E-mail:*
Adres:
Telefoon:
-
Ziekenhuis:
Big nr:*
Opmerkingen:
Vul de tekst van het plaatje identiek in:

* Verplicht verd